长沙市职工生育保险异地生育情况登记表
姓 名
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| 年 龄
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| 联系电话
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身份证号码
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| 生育证号码
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单位编号
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| 单位名称
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异地工作（居住）地址
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异地生育原因
年 月 日
所属单位签章
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异地生育医院名称
医保科（结算科）电话：
联系人：
年 月 日
盖 章
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当地医疗保险经办机构审批意见
所选定的医院为我市（县） （1 / 2 / 3）级生育保险定点医院。
联系电话：＿＿＿＿＿＿。
年 月 日
经办机构盖章
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长沙市医保局生育保险科审批意见
经办人：
审批人：
年 月 日
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说明：1、报账所需资料：医疗保险手册、夫妻双方身份证、生育证、婴儿出生医学证明、住院病案首页复件（加盖医院公章）、出院诊断证明（盖章）、住院费用发票、费用汇总清单（盖章）、产前门诊检查费用发票。
2、以上资料需原件及复印件各一份，办理时间：每周二。
