填表人： 填表时间：

学生姓名

寝室

系部班级

谈话时间

谈话地点

联系电话

谈话原因

谈话内容

辅导员处理意见：

签名： 年 月 日

系部审核意见：

签名： 年 月 日

学工处审核意见：

签名： 年 月 日

注：1.填表人为谈话人；2.谈话原因为：XX月XX日因晚归/夜不归宿谈话；3.谈话内容：违纪情况、事因、学生认错态度等等；4.谈话反馈表为寝室检查结果通报的第二个工作日上午交到学工处；

接收人： 接收时间：